[붙임 1]

응    시    원    서 (원본)

고양시 덕양구보건소장 귀하

나는 고양시 덕양구보건소 강사위촉시험에 응시하고자 원서를 제출하며 다음사항을 서약합니다.

본인은 고양시 덕양구보건소 강사위촉을 위한 이름, 주민등록번호, 전화번호, 주소 등 채용심사를

목적으로 개인 정보를 제공하고, 이용하는데 동의합니다.

2024 년       월       일

동의인  성 명:                      (서명 또는 인)

응시 번호			성 명
분야	□ 흡연음주예방교육		생년 월일
주 소	(우: )
연락처			E-mail

위의 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 채용 결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을

기재하였을 때에는 합격이 무효가 되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2024 년    월    일

응시자 성명:                  (서명/인)

[붙임 2]

이   력   서

가. 공통사항
분 야			자격 (면허)		성 명			생년 월일
나. 응시자격
자격증	자격증명			자격증 취득(예정)일			자격 검정기관
경력	근무기관			근무기간			직 위		담당업무
학위	전공분야			학위 취득(예정)일			학위 종류
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2024 년 월 일 성 명: (인)

[붙임 3]

강 의 계 획 서

※ 특별한 양식이 없이 응모자가 자유롭게 기술(2매 이내)

- 글씨크기 13, 줄간격 160%, 글씨체 휴먼명조, 글자색 검정

2024년     월     일

작 성 자  :

[붙임 4]

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호의3서식] <개정 2022. 3. 14.>	범죄경력회보서 발급시스템 (http://crims.police.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시	처리일시	처리기간	즉시
신청인	성 명	주민등록번호
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적) ※ 의료인의 경우 면허번호를 함께 적습니다.
취업정보	취업(예정)기관명	취업(예정)기관 주소 (전화번호: )
조회 용도: 취업(예정)자에 대한 조회 (직종: )
「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항과 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따라 기관에 취업 중이거나 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하거나 노무를 제공하려는 사람에 대한 성범죄 경력 조회와 아동학대관련범죄 전력 조회를 통합하여 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
경찰서장 귀하
신청인 제출서류	1. 아동ㆍ청소년 관련기관등 및 아동관련기관의 장임을 증명할 수 있는 자료(인ㆍ허가증 사본 등) 1부. 다만, 여성가족부장관이 정하여 고시하는 아동ㆍ청소년 관련기관등은 제외한다. 2. 성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회 대상자의 동의서 1부	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	여성가족부장관이 정하여 고시하는 아동ㆍ청소년 관련기관등의 장임을 증명할 수 있는 자료
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보 공동이용을 통해 아동ㆍ청소년 관련기관등 의 장임을 증명하는 자료를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 해당 자료를 직접 제출해야 합니다.
아동ㆍ청소년 관련기관등 및 아동관련기관의 장 본인	(서명 또는 인)
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 외국인등록번호 및 국적을 적습니다. 2. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다. 3. 취업(예정) 기관이 의료기관인 경우 대상자는 의료인만 해당하며, 의료인 대상자의 주민등록번호와 함께 면허번호를 적습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	취업제한 해당여부 확인	□	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[붙임 5]

	개인정보제공ㆍ이용 동의 안내
고양시 덕양구보건소에서는 프로그램 강사 모집을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. 1. 개인정보 수집ㆍ이용목적 - 프로그램 강사 모집 관련 자료 수집 2. 개인정보 수집항목 - 성명, 주민등록번호, 학력ㆍ경력ㆍ범죄 조회에 관한 사항 등 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 모집기간에만 보유, 이용, 보관됩니다. 4. 동의 거부 및 동의 거부시 불이익 내용 - 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 일정이 지연되거나 강사모집 대상에서 제외됩니다. ※ 채용에 필요한 개인정보는 채용업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
고유식별정보 처리에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
성명 : (서명) 생년월일 :

< 작성요령 안내 >

□ 응시원서

❍ 워드입력·자필작성 모두 가능

❍ 응시번호는 기재하지 않음(응시번호는 원서접수 시 부여함)

❍ 응시자 본인의 잘못된 기재나 표기로 인한 불이익은 책임지지 않습니다

□ 이력서

❍ 워드입력·자필작성 모두 가능

❍ 응시자격 요건에 해당하는 자격(면허)증은 면접시험일 기준으로 유효하여야 함

❍ 이력서 상에 기재한 경력, 자격사항은 원서접수 시 반드시 증빙자료

제출하여야 함

※ 증빙자료 제출이 불가능한 사항은 기재 금지(제출 자료의 진위여부 확인을 위해 관련기관에 사실조회 등을 할 수 있으며, 필요할 경우 응시자에게 보완서류를 요청할 수 있음)

❍ 이력서 서식의 틀은 유지하되 칸 크기, 간격 등은 조정 가능하며, 해당사항이 없을 경우‘해당없음’으로 표기

□ 범죄관련 조회 등의서

❍ 대상자 정보, 날짜, 서명 기입